冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)是當(dāng)今嚴(yán)重危害人類健康的內(nèi)科心身疾病之一。大量研究提示，冠心病的發(fā)生發(fā)展與許多生物、行為和社會(huì)因素有關(guān)，包括：遺傳、高血壓、高血脂、吸煙、肥胖、缺少活動(dòng)、A型行為類型、社會(huì)關(guān)系不協(xié)調(diào)和焦慮抑郁等多種所謂的冠心病危險(xiǎn)因子(risk factors)。這其中有的是心理社會(huì)應(yīng)激因素或行為因素;有的雖不屬于心理或行為的范疇，但仍間接地受心理社會(huì)因素的支配或與之有一定的聯(lián)系。

　　(一)心理社會(huì)因素與冠心病病因?qū)W

　　冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)是當(dāng)今嚴(yán)重危害人類健康的內(nèi)科心身疾病之一。大量研究提示，冠心病的發(fā)生發(fā)展與許多生物、行為和社會(huì)因素有關(guān)，包括：遺傳、高血壓、高血脂、吸煙、肥胖、缺少活動(dòng)、A型行為類型、社會(huì)關(guān)系不協(xié)調(diào)和焦慮抑郁等多種所謂的冠心病危險(xiǎn)因子(risk factors)。這其中有的是心理社會(huì)應(yīng)激因素或行為因素;有的雖不屬于心理或行為的范疇，但仍間接地受心理社會(huì)因素的支配或與之有一定的聯(lián)系。

　　1.行為類型　Friedman M等(1959)把人的行為特征分為A、B兩型。A型行為(type A behavior pattern)的特點(diǎn)是好勝心強(qiáng)、雄心勃勃、努力工作而又急躁易怒,，即具有時(shí)間緊迫感(time-urgency)和競(jìng)爭(zhēng)敵對(duì)傾向(hostilily)等特征。相反，心地坦蕩、不爭(zhēng)強(qiáng)好勝、從容不迫的行為特征屬于B型行為類型。

　　西方協(xié)作組研究計(jì)劃(WCGSP)在60年代對(duì)3000多名中年健康男性雇員進(jìn)行了近十年的追蹤觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)A型行為者在整個(gè)觀察期間冠心病總發(fā)生率以及各種臨床癥狀包括心肌梗塞、心絞痛等的出現(xiàn)率二倍于B型行為者(圖7-3)。這一研究說明，A型行為類型不是冠心病發(fā)病后出現(xiàn)的行為改變，而是冠心病的一種危險(xiǎn)促進(jìn)因素，故有人將A型行為類型稱為“冠心病個(gè)性”(coronary-prone individuals)。世界心肺和血液研究協(xié)會(huì)(NHLBI)也于1978年確認(rèn)A型行為屬于一種獨(dú)立的冠心病危險(xiǎn)因素。

　　國(guó)內(nèi)近年來使用問卷式A型行為調(diào)查表進(jìn)行臨床研究也初步說明，我國(guó)冠心病人的A型行為也明顯高于正常人。

　　2.人格特點(diǎn)　一些調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)質(zhì)、過分的擔(dān)憂和疑病、在社會(huì)上更具獨(dú)立性和對(duì)別人的懷疑性、以及有內(nèi)部緊張性等人格特點(diǎn)似乎與冠心病有關(guān)，但仍不能因此而認(rèn)為存在著冠心病特征性性格。國(guó)內(nèi)有關(guān)冠心病的人格特征研究尚不多。

　　3.社會(huì)環(huán)境因素　社會(huì)生活中的應(yīng)激因素如親人死亡、環(huán)境變化等常被認(rèn)為是冠心病的重要病因之一。國(guó)外許多回顧性調(diào)查顯示，心肌梗塞病人出現(xiàn)癥狀前的6個(gè)月內(nèi)，其生活事件明顯增多。國(guó)內(nèi)鄒之光等(1984)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，心肌梗塞前的6個(gè)月內(nèi)病人生活事件明顯高于對(duì)照組。

　　冠心病發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家、城市居民高于農(nóng)村、腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者，這些結(jié)果也間接地證明社會(huì)因素與冠心病的發(fā)生有密切關(guān)系。雖然有人提出上述差異可能是通過飲食方式的不同而發(fā)生作用的，但也有許多跨文化調(diào)查結(jié)果不完全支持這一點(diǎn)，例如世界冠心病發(fā)病率最高的地區(qū)之一芬蘭和最低的愛斯基摩都是以肉類為主食的，而處于應(yīng)激環(huán)境中的移民比具有相同飲食習(xí)慣的原籍居民的冠心病發(fā)病率要高。

　　4.行為危險(xiǎn)因素　除了A型行為，冠心病的行為危險(xiǎn)因素還包括吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、過食與肥胖，以及對(duì)社會(huì)壓力的適應(yīng)不良等。它們往往是在特定社會(huì)環(huán)境和心理環(huán)境條件下形成。例如，一定的經(jīng)濟(jì)條件、飲食習(xí)慣、文化背景易造成肥胖;特定的工作條件和技術(shù)的進(jìn)步常造成運(yùn)動(dòng)的缺乏等等。行為危險(xiǎn)因素則又進(jìn)一步通過機(jī)體的生理病理作用促進(jìn)冠心病的形成。由此可見，社會(huì)因素與行為危險(xiǎn)因素對(duì)于冠心病是兩類既互相聯(lián)系，又互相獨(dú)立的致病危險(xiǎn)因素。認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)，對(duì)于如何預(yù)防冠心病具有重要的意義。

　　(二)冠心病心理生物學(xué)機(jī)制問題

　　冠心病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，脂質(zhì)代謝紊亂、血液動(dòng)力學(xué)的改變和動(dòng)脈管壁本身的變化三者是直接的因素。心理社會(huì)因素通過神經(jīng)內(nèi)分泌中介機(jī)制能影響這三種過程，從而影響冠心病的發(fā)生發(fā)展，這已被許多心理生物學(xué)的研究所證實(shí)。心理社會(huì)因素與冠心病的心理生物學(xué)過程示意如圖7-4 。

　　(三)冠心病臨床心理特點(diǎn)

　　1.心肌梗塞急性期心理反應(yīng)　國(guó)外對(duì)冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)病人的研究發(fā)現(xiàn)，至少80%病人有不同程度的焦慮、58%出現(xiàn)抑郁情緒、22%產(chǎn)生敵對(duì)情緒、16%表現(xiàn)不安。這些心理因素對(duì)疾病的發(fā)展又起著重要的作用。

　　焦慮情緒主要是由于擔(dān)心突然死亡、被遺棄感，和各種軀體癥狀的影響等。在入院一、二天時(shí)最為明顯，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)情緒混亂。因此要及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。

　　抑郁情緒在入院第三到第五天逐漸明顯，成為病人的主要情緒特點(diǎn)，其持續(xù)時(shí)間比焦慮長(zhǎng)。有人將這些MI病人稱為自我梗塞(ego infarction)，以說明情緒變化對(duì)病人的嚴(yán)重影響。

　　在CCU，由于病人突然處于一個(gè)陌生環(huán)境，并被當(dāng)做一樣“物體”固定在床上接受治療。一系列監(jiān)護(hù)儀器連續(xù)記錄他身上的各種數(shù)據(jù)并以此評(píng)價(jià)病人的醫(yī)學(xué)狀態(tài)，這一切都無(wú)法被自己所控制。因而，MI病人易產(chǎn)生自我意識(shí)喪失感。

　　為了適應(yīng)CCU環(huán)境和應(yīng)付疾病，MI病人常常采取一些心理防御機(jī)制。最普通的是否認(rèn)機(jī)制;也有的病人以輕狂躁(hypomania)即以過多的軀體和精神活動(dòng)來對(duì)付應(yīng)激。據(jù)認(rèn)為，后者只要不造成軀體的損害和不影響醫(yī)療實(shí)施，也算一種有利的應(yīng)對(duì)方式。

　　經(jīng)濟(jì)條件、年齡和其它有關(guān)的因素包括種族、受教育程度、精神病史、原來心臟狀況，和CCU特點(diǎn)等，都能影響急性期MI病人的心理反應(yīng)情況。

　　2.康復(fù)期心肌梗塞病人心理反應(yīng)　Ml的恢復(fù)不象其它疾病一樣有較嚴(yán)格的指標(biāo)，許多病人在恢復(fù)期容易產(chǎn)生一種久病的衰弱感覺。出院后2個(gè)月內(nèi)病人最常見的主訴是顧慮、憂郁、無(wú)力、對(duì)性生活的擔(dān)心、睡眠障礙、不敢恢復(fù)工作等。由于衰弱感易導(dǎo)致長(zhǎng)期活動(dòng)減少和肌肉萎縮，反過來又可加重?zé)o力感，無(wú)力感又常被理解為心臟損害的癥狀。這種惡性循環(huán)的結(jié)果，會(huì)使一些人的衰弱感變得很頑固，直至影響以后的康復(fù)。因此，對(duì)大多數(shù)病例，主張?jiān)诨謴?fù)早期就指導(dǎo)其進(jìn)行漸進(jìn)性活動(dòng)鍛煉以及各種心理行為幫助。

　　3.否認(rèn)機(jī)制在冠心病臨床的意義　所謂否認(rèn)(denial)是指否定、漠視、淡化和回避應(yīng)激事件的存在或其嚴(yán)重性的一種心理應(yīng)對(duì)方式(見第三章)，可伴有一系列認(rèn)識(shí)上、情感上和行為上的相應(yīng)表現(xiàn)。臨床上，病人面對(duì)威脅性疾病的診斷事實(shí)(除MI，還有癌癥等)，首先采用的心理應(yīng)對(duì)機(jī)制往往是否認(rèn)。這時(shí)病人努力否定或低估疾病的嚴(yán)重性以降低焦慮反應(yīng)水平，同時(shí)可伴有對(duì)疾病信息的不關(guān)心或不能很好的配合治療。

　　在冠心病臨床，否認(rèn)機(jī)制在早期易導(dǎo)致就診的延誤，因?yàn)椴∪穗m能感覺到先兆癥狀，但否定其重要性，甚至將某些心臟癥狀理解成消化系統(tǒng)癥狀;否認(rèn)機(jī)制在急性期則有利于心、身的適應(yīng)，因?yàn)槟切┤狈Ψ裾J(rèn)機(jī)制的病人往往會(huì)表現(xiàn)較高的焦慮和抑郁反應(yīng)，并影響到病程和病死率;否認(rèn)機(jī)制在康復(fù)期又有不利的影響，因?yàn)橛蟹裾J(rèn)傾向的病人，對(duì)康復(fù)期的攝生指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉的合理安排和各種不良行為的改造計(jì)劃等醫(yī)囑往往不肖一顧。

　　否認(rèn)機(jī)制受個(gè)人的特質(zhì)性否認(rèn)傾向，以及環(huán)境、社會(huì)支持、經(jīng)歷、期望等因素的影響，所以在不同事件中個(gè)人的否認(rèn)程度差異很大，需通過使用否認(rèn)量表或通過交談分析才能作出評(píng)估。 Levine有一份已經(jīng)過信度、效度檢驗(yàn)的否認(rèn)量表LDIS比較簡(jiǎn)便，含24條目，采用7級(jí)客觀評(píng)分法。在臨床上，也可與病人作關(guān)于疾病問題的交談，根據(jù)病人回答的內(nèi)容、主動(dòng)性和態(tài)度等大致判別其否認(rèn)水平的高低。據(jù)報(bào)道，經(jīng)過一定實(shí)踐，這種判別與使用量表的結(jié)果可有相當(dāng)?shù)囊恢滦浴?/font>